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基因测序‧谘询+辅导‧了解检测必要性与风险

   基因测序‧谘询+辅导‧了解检测必要性与风险(雪兰莪.八打灵再也讯)基因测序是目前最先进的医疗技术之一,可检测出人体携带的高风险致病基因,不过,在基因测序进行以前,也要考虑检测的必要性、好处与风险,而基因咨询与辅导的介入,让测序者或病人能够善用基因测序技术。马来西亚癌症研究倡议基金会(CARIF)副基因谘询师袁淑仪指出,医疗所能提供的不只是基因(测序)的资讯,也应该包涵基因的谘询,让接受或準备接受基因测序者在咨询师的协助下,明白自身基因情况,并综合所有的资讯作出决定。她声称,现有的基因辅导与咨询主要目标是为了让患癌高风险者了解致癌风险基因,并进行风险管理,而且,基因测序只建议给高风险者。她说,基因测序者需在测前进行辅导,目的是为了让测序者明白自己患癌的风险和签署的检测文件,避免测序对其个人或家庭带来冲击等。测序过后也要讲解报告内容,并定时跟进测序者的情况或病情。家族史影响评估準确性她声称,测前辅导展开时,咨询师会向测序者了解个人及家庭的背景资料(3代系谱),接着进行教育与风险评估、基因测序和医药管理的选择,最后需进行跟进工作。“有时候,家族史的资料是很靠不住的,我们很难获得测序者的家族病史,因为他们未必真正了解或知道亲人患上的疾病或癌症,特别是不知道患癌的部位和实际的岁数,这些家族史的资料都很重要,可以影响评估风险的準确。”她也提到,为甚幺人们接受基因测序或测前辅导,主要是为了寻找家族病例和病因,并从中学习预防来保障孩子及未来。她声称,BRCA基因测序有临床的指南,即3名亲人患上乳癌或卵巢癌;2名亲人患上乳癌或卵巢癌,其中一人年龄少于50岁;1名亲人患上多种癌症(原发性癌症);1名年龄不超过35岁的亲人患上乳癌;1名男性亲人患上乳癌;浆液性卵巢癌。及早做好风险管理她强调,基因测前辅导是为了让测序者明白基因测序的好处、有限及管理方向。如果基因测序呈阳性,其潜在好处包括可了解家族癌症的模式、风险管理可改善后果、找出有风险的家庭成员、降低不确定的事情发生、改变生活方式。“当然也会有潜在的风险,包括测序者受到刺激而有不良的心理反应、引起家庭问题或悲伤、被拒保或丢失工作、失去自信、担心遗传后代等。”她说,如果基因测序无信息或呈阴性,还是有一定的潜在好处,包括未来的检验可能找出原因、可增强正面的健康习惯来改善情况等。只是,因为许多不确定性和可能的风险,因此会让人感到焦虑或需继续临床干预。多数乳癌为偶发性许多数据显示,大部份的乳癌都是偶发性乳癌,只有约百分之五至十可能是遗传引致的,而乳癌细胞内已证实存在两种抑癌基因即BRCA 1及BRCA 2,而抑癌基因的突变造成乳癌的情况,很少会出现在偶发性乳癌。马来西亚癌症研究倡议基金会(CARIF)首席执行员张素芳教授指出,所有癌症都有遗传因子(genetic component),但是,大多数的癌症并非遗传所致。“第一次听到这种说法的人会感到很矛盾,怎幺可能所有癌症有遗传因子但又不是遗传所致。其实,这里所指的遗传因子是指细胞发展成癌症的突变基因,然而,绝大部份的人并没有从遗传中得到患癌高风险的遗传基因,换言之,人类因生殖细胞(遗传)的突变而罹患乳癌或卵巢癌的情况是很罕见的。”家族因素≠先天遗传她进一步解释说,调查显示,乳癌分别有5%至10%是先天遗传,以及10%至20%是家族因素所致,卵巢癌则相反,分别有15%至20%是先天遗传,以及3%至5%是家族因素。除了先天遗传和家族因素以外的,即绝大部份的是偶发性乳癌。“家族因素(familial)和先天遗传(inherited)是一样的吗?或许这令人感到混淆,其实,家族因素就是家族里有相同的癌症(患者),例如家庭成员有人患上乳癌或卵巢癌,那幺,乳癌或卵巢癌就是家族性遗传癌症,就是这幺简单的定义。”她说,基因遗传的疾病则是指从父亲或母亲身上遗传到致病高风险的基因,而基因遗传未必表现在家族里,也就是说,个人遗传到高风险致病基因,一旦基因突变就可能引起疾病。而且,有一半家庭成员可能会因为携带遗传性的危险因子而患病,两者的关係是绝对重叠的。携带低风险SNPs患病率低她提到,基因遗传疾病的基因多指“单核苷酸多态性”(Single Nucleotide Polymorphism,SNP),是一种常见的基因突变,而携带低风险SNPs者患病风险更低。她举例指出,一个人如果携带10%显性的遗传突变基因,那幺,在半数家庭成员都有携带遗传突变基因下,只有10%有患病的风险,即所有家庭成员中只有5%可能患病。她强调,即使基因遗传的风险因素很高,却不一定表现在家族因素里,也就是说,基因遗传(先天遗传)不等同乳癌的家族因素,两者并无直接的关联。因此,在家族与基因遗传的关係之间主要分为基因遗传(非家族性遗传)、基因与家族遗传及家族因素(非基因遗传),而三者的区别则是基因遗传是低风险SNPs;基因与家族遗传是指高风险遗传基因如抑癌基因BRCA 1/2;家族因素常指共享环境者如来自吸烟家庭的成员。BRCA1和2基因携带者罕见高风险,乳癌率低张素芳教授指出,纵然BRCA 1/2属罕见但高风险遗传基因,意即基因突变致癌的风险高,但是,根据调查,BRCA 1/2基因携带者患上乳癌的机率是很低的,也就是分别每1000和500人口中只有一人患癌。她说,癌症风险的基因遗传结构可分为四组,即常见但属低风险基因;常见但属高风险基因;罕见但属低风险基因;罕见但属高风险基因。她指出,常见但属低风险基因有FGFR 2,TOX 3,LSP 1,罕见但属高风险基因则有BRCA 1和BRCA 2。常见但属高风险基因其实不存在,而罕见但属低风险基因则很难获得科学数据的证明。她声称,在家族性致癌风险的调查中,约有20%是已知的罕见但属高风险遗传基因如BRCA 1/2所致,有四分之一属于低风险的SNPs,而且,当中大多数乳癌患者并没有家族患癌史。另有逾半的患者是无法解释的癌患。测序昂贵非人人能负担张素芳教授指出,突变基因种类基因检验技术如基因测序Sanger和次世代定序(NGS),虽然我国设有这些先进的测序设施,但是,未必所有人都有能力负担。她提到,Sanger是一种基因测序的“黄金标准”,不过却是目前较缓慢和昂贵的检验,例如5000令吉耗时3个月及7000令吉耗时3週。乳癌的高风险群是携带BRCA1 、BRCA 2、TP 53、PTEN、PALB 2基因者,其他风险因素还包括家庭成员曾患乳癌和卵巢癌、曾有非典型乳腺增生、初经提早或延迟更年期、进行荷尔蒙替代治疗和肥胖。不过,怀孕生产,特别是30岁以前生产、哺乳及运动能够降低患上乳癌的风险。卵巢癌的高风险群是携带BRCA 1、BRCA 2和RAD 51C基因者,其他的风险因素还包括家庭成员患上乳癌、卵巢癌、结肠癌、子宫内膜癌,曾患上卵巢瘤、子宫内膜异位症、肥胖者也是卵巢癌风险群。不过,怀孕生产、进行子宫切除术、服食避孕药超过十年之久,可以降低患上卵巢癌的风险。/良医‧文:包素菡‧2015.11.04

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